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L’assurance complémentaire santé

Voir aussi : Les différences avec une mutuelle

Définition

Selon l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM), il s’agit de « l’ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire ».

Quels sont les organismes habilités à diffuser des garanties d’assurance complémentaires santé ?

Les mutuelles régies par le code de la mutualité.

Les compagnies d’assurances traditionnelles et les compagnies d’assurances à forme mutuelles régies par le code des assurances.

Les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale.

Ces organismes proposent leurs garanties directement ou ont recours à des intermédiaires commerciaux salariés ou indépendants comme les agents généraux ou les courtiers en assurances.

La commercialisation peut être faite en face à face comme c’est le cas en agence, au domicile des assurés et au guichet d’une banque ou à distance par correspondance et internet.

Quelle que soit la méthode commerciale utilisée, les intermédiaires ont pour obligation de remettre aux adhérents un document écrit appelé questionnaire de devoir de conseil qui atteste que la garantie proposée correspond bien aux attentes du client.

Le libre choix de la garantie : le nombre et l’âge des personnes composant le foyer

Gouter en famille

L’assurance complémentaire santé individuelle permet encore aux personnes de choisir librement un niveau de couverture adapté à leur budget.

En fonction de la composition de son foyer et de l’âge des personnes, le risque de dépenses médicales n’est pas le même : en dehors du caractère aléatoire de la maladie, il est prouvé, que ce soit au niveau des régimes obligatoires ou complémentaires que le risque augmente à partir de la cinquantaine.

Pour les raisons évoquées ci-dessus, il est important d’effectuer une sorte d’inventaire de la consommation médicale du foyer et d’anticiper les risques futurs, pour cela, il suffit de se poser les bonnes questions.

Illustrations :

  • J’ai 2 enfants de 10 et 12 ans, ont-ils des problèmes dentaires qui vont nécessiter un traitement d’orthodontie ?
  • J’ai 45 ans et j’ai du mal à lire, il va falloir une paire de lunettes.
  • J’ai 62 ans, en cas d’hospitalisation, j’aimerai avoir une bonne couverture en cas d’hospitalisation avec une participation sur les dépassements d’honoraires et pour une chambre particulière.

Pour chaque situation, il existe des garanties complémentaires santé adaptée à vos besoins, étudiant, célibataire, famille et seniors.

Le libre choix de la garantie : le contenu de la garantie

Se poser les bonnes questions sur les postes dits « sensibles » :

  • Les soins courants : ai-je ou avons-nous recours à des praticiens demandant des dépassements d’honoraires ?
  • L’hospitalisation : En cas d’hospitalisation, tous les frais non remboursés par la sécurité sociale comme les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le forfait journalier, la chambre particulière, la location d’un téléviseur sont-ils pris en charge ? Et si oui jusqu’à quelle hauteur et pendant combien de temps ?
  • Le poste dentaire : C’est surtout sur le niveau de prise en charge des prothèses dentaires comme les couronnes, les appareils amovibles ou fixes (bridges) et l’orthodontie pour ceux qui ont des enfants qu’il faut se renseigner.

    Les chirurgiens-dentistes ont de plus en plus recours à des techniques non remboursées par la sécurité sociale comme l’implantologie, la parodontologie, l’orthodontie adulte… Ces techniques font-elles l’objet d’une participation de la « mutuelle » ?

  • Le poste optique : les remboursements pratiqués par les régimes obligatoires sont dérisoires pour les montures et les verres délivrés aux personnes de plus de 18 ans. Il convient donc de se renseigner sur la hauteur du forfait annuel proposé dans la garantie.

Le libre choix de la garantie : l’aspect financier

Stetoscope

Loin d’être négligeable, c’est aussi un élément clé dans le choix de sa garantie. C’est pour cela qu’il faut se fixer un budget mensuel acceptable par rapport à ses moyens financiers. Pour les foyers ayant des ressources modestes et qui ne peuvent pas bénéficier de la CMU-Complémentaire, il existe un dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé appelé ACS. Cette aide concerne les personnes dont les ressources ne dépassent pas le plafond CMU-C de 35%. Elle varie, selon l’âge des bénéficiaires et est versée directement à l’organisme complémentaire santé.

Le libre choix de la garantie : l’aspect services annexes

Adossés à la garantie, inclus dans la cotisation ou proposés en option, il convient de vérifier sous quelles conditions fonctionnent :

  • Le tiers-payant : avec quels professionnels de santé ?
  • L’assistance à domicile en cas d’hospitalisation.
  • La protection juridique médicale.