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L'assurance maladie obligatoire en France

Organisation

Elle est constituée de trois principaux régimes :

  • Le régime général, géré par l'Assurance Maladie, (l’URSSAF pour le recouvrement des cotisations et les CPAM pour le remboursement des prestations). Ce régime couvre environ 80% de la population.
  • Le régime agricole, géré par la caisse centrale de mutualité sociale agricole (MSA) couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré au niveau départemental par les caisses de MSA pour les catégories professionnelles précitées et par le GAMEX uniquement pour les exploitants agricoles.
  • Le régime social des indépendants (RSI) couvre les artisans, commerçants, industriels, professions libérales et auto-entrepreneurs. Le recouvrement des cotisations est confié aux URSSAF, le remboursement des prestations à des organismes conventionnés assureurs ou mutuelles agréées.

Il existe également d'autres régimes dits spéciaux. Par exemple, le régime de la SNCF, de la RATP ou encore celui des mines…

Financement

Le financement de la branche maladie provient essentiellement (environ 85%) des cotisations sociales et de la contribution sociale généralisée (CSG). Le reste du financement est assuré par la perception de prélèvement de taxes sur le tabac, l’alcool et une contribution de l’industrie pharmaceutique.

Le Parlement vote chaque année la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) et fixe l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Malgré toutes les mesures prises depuis 2004, cette branche est en déficit chronique depuis plus d’une décennie (-2,1 milliards d’euros en 2001, - 11,6 milliards d’euros en 2004 et – 10,6 milliards d’euros en 2009).

Modalités de remboursement

Stétoscope

La branche maladie finance environ 75% des dépenses de santé, les taux sont variables et appliqués suivant la nature des soins et selon les pathologies affectant les malades. La partie qui reste à la charge du patient est appelée le ticket modérateur (TM).

Chaque personne âgée de plus de 16 ans reçoit une carte vitale qu’il doit présenter au professionnel de santé ou lors d’une admission dans un établissement hospitalier. Cette carte servira d’outil de liaison entre le praticien et la caisse d’assurance maladie dont relève le patient. Son utilisation accélère le processus de remboursement ; il faut compter un délai de 5 jours contre 15 jours/3 semaines avec l’utilisation de la feuille de maladie « papier ».

Depuis le 1er janvier 2005, les assurés sont tenus, sauf cas exceptionnels de respecter un parcours de soins coordonnés qui consiste dans un premier temps à choisir un médecin traitant et s’engager à le consulter au préalable avant de consulter directement un spécialiste autre que ceux qui sont en accès direct.

En cas de non-respect, le patient se verra pénaliser au niveau du taux de remboursement par l’assurance maladie : exemple 30% pour le remboursement d’une consultation au lieu des 70% habituels.

Des désengagements continus sur la prise en charge des soins

Pour tenter d’endiguer les déficits chroniques, et responsabiliser les malades, l’assurance maladie (Nous vous invitons à consulter le site du ministère de la santé dedié à l'assurance maladie) rabaisse régulièrement sa participation sur certaines dépenses de santé, ne réévalue pas ses bases de remboursement sur certains postes comme l’optique et les prothèses dentaires.

Elle a instauré des forfaits en cas d’hospitalisation, le plus ancien en 1983 appelé forfait journalier hospitalier, il coûtait à l’époque 20 Francs (3,05 euros) pour atteindre 18 euros en 2010 par jour en hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Depuis le 1er mars 2011, elle a revalorisé le forfait de 18 € et s'applique désormais pour les actes médicaux d'un montant supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.

Depuis le 1er janvier2005, une contribution forfaitaire de 1 euro sur les actes médicaux.

Depuis le 1er janvier 2008, des franchises médicales de 0,50 euros sont retenues sur chaque boîte de médicament remboursable et sur les actes paramédicaux. 2 euros par voyage pour les frais de transports sanitaires.

Depuis 2005, l’assurance maladie publie régulièrement des listes de médicaments qui font l’objet d’une baisse de leur taux remboursement ou ne sont plus du tout remboursés.